受　　講　　願　　書
年　　月　　日
　宮崎県知事　　　　殿
　家畜人工授精講習会を次により受講したいので、出願します。	

（写真貼り付け欄）
縦4.5センチメート
ル、横3.5センチメ
ートル又は縦4.0セ
ンチメートル、横3
.0センチメートルで
無帽、正面、上三分
身、無背景の写真を
貼り付けること。	
出

願

人
	ふりがな		
		氏名		
		生年月日				
		現住所		
		連絡先
（携帯電話番号）		
		勤務先		
		勤務先所在地		

学

歴	学校その他の教育機関の名称	修　学　期　間	専攻科目（学科）	備考	
		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日			
		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日			
		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日			
		自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日			
畜産に関する経験の有無	有　　　・　　　無	
家畜人工授精業務の実施状況	有　　　・　　　無	
講習会
出願に係る	家畜の種類	牛・馬・豚・めん羊・山羊	
	講習会の
種　　　　類	１　家畜人工授精に関する講習会
２　家畜体内受精卵移植に関する講習会
３　家畜体外受精卵移植に関する講習会	
 （注）１　該当する箇所の番号又は字句を○で囲むこと。
　　　 ２　学歴中の「備考」欄には、卒業、中退、卒業見込の別を記載すること。