住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
	大学等で履習
した学科目名	修めた単位
又は時間数	修めた年月日	備　　　　考		
						
　頭書の者は、上記のとおり、学科目を履習し、所要の単位（時間）を修めたことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　長

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　
	
　記載上の注意
　　　証明する者は、学校教育法に基づく大学で総合大学にあっては学部長、学校教育法に基づく大学で単科大学にあっては学長又は学校長、都道府県立農業講習所その他これに準ずる講習施設等にあっては所長又は施設長、農業者大学校等にあっては学校長又は学園長とする。