【魚病・赤潮診断】新規利用申し込み

ご利用にあたっての注意事項

「個人情報の取扱規定」の項目について、詳しい取り扱い規定は「宮崎県個人情報保護条例(PDFファイル:214.4KB)」からご覧ください。

記述内容は誤りのないようご注意ください。

【魚病・赤潮診断】新規利用申し込みの表組みです。
氏名
(入力必須)
郵便番号
000-0000の形式でご入力ください
(入力必須)
住所
(入力必須)
電話番号
0000-00-0000の形式でご入力ください
聞き取りを行う場合がありますので、日中に連絡がとれる電話番号を入力してください。
(入力必須)
メールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
個人情報の取扱規定
(入力必須)